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GTL | 22.9.2014 | Kommentare (0)
HTA II: Springen Sie vom Donauturm, wir haben keinen Beweis dafür, dass Sie einen Seil bräuchten
Kürzlich haben wir versucht aufzuzeigen, dass es schon längst nicht mehr darum geht, dass eine medizinische Maßnahme dem einzelnen PAtienten helfen muss, um von unseren Gesundheitssystemen bezahlt zu werden (HTA oder ob wir eine Diagnose bezahlen hängt nicht nur von deren Qualität ab http://wp.me/p1kfuX-QS).
Heute möchte ich noch ein paar andere Aspekte dieses Paradigmenwechsels beleuchten. Selbst wohlwollende Kritiker der EbM (Evidence Based Medicine) und des HTA weisen auf einige noch ziemlich ungelöste Probleme des Prozesses hin:
Bei einer der führenden Organisationen, die sich mit der Überprüfung von in der Medizin angewandten Techniken befasst, der Cochrane Collaboration dauert es im Schnitt 23 Monate, bis eine klinische Fragestellung beantwortet wird. (http://www.thecochranelibrary.com/details/editorial/3620281/Measuring-the-performance-of-The-Cochrane-Library.html).
Ihrer deutschen Schwesterorganisation, das IQWIG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) erhielt wurde z.B. 2006 den Auftrag, die Wertigkeit der Positronenemission (PET) für das maligne Melanom zu prüfen.
5 Jahre später (!!!) stellten die Experten fest, dass der Nutzen nicht belegt ist.
Das ist auch insofern bemerkenswert, als die ebenfalls auf Basis der EbM entwickelte AWMF S3 Leitlinie Melanom 2013 auf Evidenzlevel 1 a festhält :
Schnittbildgebende Verfahren sind heute der Standard in der
Ausbreitungsdiagnostik ab Stadium III des malignen Melanoms.
Dabei hat sich gezeigt, dass die PET/CT in der Diagnostik den anderen Verfahren in der diagnostischen Genauigkeit überlegen ist.
Also was jetzt?
Wie mehrere Wissenschafter hinwiesen, hat das IQQIG in seinem langen Rechercheprozess nicht scharf zwischen PET und PET/CT unterschieden, so dass die Aussage eigentlich nichts mehr über die aktuelle Technologie aussagt.
Cochrane gibt im Gegensatz zu den nationalen Töchtern wenigstens zu, dass etwa ein Drittel ihrer Aussagen eigentlich nicht mehr up to date sind.
Ein weiteres Problem dieses Ansatzes zu mehr Erkenntnisgewinn zu kommen ist der ernorme Bias, der dadurch entsteht, dass die vorliegenden klinischen Studien (auch wenn man methodische Fehler einmal beiseite lässt) nicht zu einem tieferen Erkenntnisgewinn führen, da sie unter ganz anderen Fragestellungen durchgeführt wurden, als sie jetzt beantworten sollen.
Es wurde z.B. gezeigt, dass von 358 dermatologischen Fragenstellungen nur 3, also weniger als 1%, durch einen einzelnen systematischen Review beantwortet werden konnten (http://blog.tripdatabase.com/2013/04/a-critique-of-cochrane-collaboration.html).
Das Fehlen eines Beweises für die Wirksamkeit wird in diesem System automatisch gegen das Verfahren interpretiert, so dass der Großteil der HTA Empfehlungen sich gegen neue Diagnostik und Therapie aussprechen.
Die Problematik dieses Vorgehens lässt sich durch ein einfaches Beispiel illustrieren:
Würde Cochrane, NICE, IQWIG oder unser LBI HTA gefragt, ob es denn sinnvoll wäre, ein Bungeeseil zu benutzen, wenn man vom Donauturm springen möchte, würden sie
- zuerst eine Reihe von Statistikern und Ökonomen mit einer Literaturrecherche beauftragen, welche randomisierte Doppelblindstudie vorliegt, die zeigen konnte, dass die Benutzer eines Bungeeseiles einen signifikanten Überlebensvorteil haben
- Nach langer Recherche würde sich herausstellen, dass eine solche Studie nie durchgeführt wurde und man würde Sie beruhigen, dass keine Evidenz vorliegt, dass ein Bungeeseil ihr Überleben signifikant beeinflussen würde.
- Einzelne Stimmen, die auf Todesfälle verwiesen, wenn ein verwendetes Seil defekt war, würden nicht gehört werden, weil es sich dabei um Einzelfälle gehandelt hätte, die in der Studienplanung gar nicht berücksichtigt wurden.
- Hysterische Stimmen, dass einem ja der gesunde Menschenverstand sagen würde, dass man einen freien Fall keinesfalls, den gebremsten erfahrungsgemäß sehr wohl überleben könnte, würden als Eminence based (= wissenschaftlich unbelegte, autoritäre Einzelmeinung) abgetan.
- Es würde wohl keiner überhaupt die Frage ventilieren, was es denn für einen Sinn hätte ohne (IMHO auch mit) Seil vom Turm zu springen, weil das nicht Teil des Prüfungsauftrages war.
Hier schließt sich der Kreis zur Qualitätssicherung, die mit all ihren ISOs und SOPs sicherstellt, dass Schwimmreifen aus Beton in höchster und stets gleicher Qualität gefertigt werden. Ein Kalauer, an den man nicht mehr denkt, wenn die nächste Welle scheinbar objektiver Besserwisserei über einen hereinbricht.
