Was tun gegen Impfskeptiker?

Gestern wurde eine Studie der Karl Landsteiner Gesellschaft (KLG) zur Einstellung der österr. Bevölkerung zu Impfungen präsentiert. Befragt wurden 750 Eltern (mit Kindern im Alter bis 13 Jahren).
Das Ergebnis wurde auf orf.at so zusammen gefasst:

Die Mehrheit der Eltern (57%) steht Impfungen kritisch gegenüber, vier Prozent lehnten sie überhaupt ab. Am häufigsten stimmen Eltern einer Impfung nicht zu, da sie den Schutz als unnötig empfinden (44 Prozent). Auch die Sorge, das Kind könnte zu stark belastet werden (35 Prozent) und die Angst vor Nebenwirkungen und Impfschäden (34 Prozent) spielen eine Rolle. 40 Prozent sehen sogar einen klaren Zusammenhang zwischen Impfungen im Kindesalter und der Zunahme von Allergien. Nur 68 Prozent gaben an, den österreichischen Impfempfehlungen zu vertrauen. Karl Zwiauer, Leiter des Instituts für pädiatrische Fortbildung und Forschung der KLG ortete einen "massiven Kommunikationsbedarf". 

Ich weiß nicht, ob es mit dieser immer skeptischer werdenden Öffentlichkeit zu tun hat, oder ob es reiner Zufall war. Jedenfalls habe ich vor einigen Tagen eine Anfrage der Vorsitzenden des "Nationalen Impfgremiums Österreich", sowie der Firma "Medical Dialogue" erhalten, in der ich um Mithilfe gebeten wurde.
Dies war das Schreiben:

Sehr geehrter Herr Ehgartner! 

Das Nationale Impfgremium arbeitet gerade an Empfehlungen zu dem Thema: „Impfungen: Reaktionen & Nebenwirkungen“. Diese werden im Herbst 2013 im Stile der beiliegenden Empfehlungen „Impfungen für Mitarbeiter im Gesundheitswesen“ publiziert werden. Wir möchten Sie in diesem Zusammenhang ganz herzlich einladen/bitten, die Ihnen bekannten bzw. häufig diskutierten kritischen Argumente zu dem Thema Impfreaktionen und Nebenwirkungen stichwortartig festzuhalten und uns zukommen zu lassen. Wir möchten versuchen in dem geplanten Paper, soweit das möglich ist, auf alle Ängste und Unsicherheiten in diesem Zusammenhang einzugehen. Da Sie als Fachjournalist sicherlich häufig mit dieser Thematik zu tun haben, würden wir gerne Ihre Erfahrungen in dieses Projekt miteinfließen lassen.

Mit freundlichen Grüßen  
Univ.-Prof. Dr. Ursula Wiedermann-Schmidt, Vorsitzende des Nationalen Impfgremiums Österreichs, Karl Buresch Medical Dialogue

Einer der Autoren der erwähnten Impf-Empfehlungen für Mitarbeiter in Gesundheitsberufen war auch Univ.-Prof. Karl Zwiauer.
Um einen kurzen Eindruck zu bekommen, in welchem Stil und mit welcher Intention diese Empfehlungen verfasst sind, genügt es, die ersten beiden Sätze der Einleitung zu lesen:

Die Durchimpfungsraten sind beim Gesundheitspersonal (Health Care Workers, HCW) in Österreich – insbesondere auch im Krankenhausbereich – als nicht ausreichend zu bezeichnen. Dies ist ein Problem, das über die persönlichen Interessen der betroffenen MitarbeiterInnen hinausgeht, da hier vor allem auch der Schutz der betreuten PatientInnen vor durch Impfung vermeidbaren Infektionskrankheiten zu bedenken ist. 

In diesem Stil geht es weiter. (download der Empfehlungen). Auf 15 Seiten folgen Informationen über eine Impfung nach der anderen, welche sich durchwegs auf die Vorteile der Krankheitsvermeidung beschränken.
Im Punkt "Ethische Aspekte" wird sogar über verpflichtende Impfungen für Mitarbeiter im Gesundheitswesen - nach dem Vorbild der USA - spekuliert:

Das Spannungsfeld, in dem wir uns hier bewegen, ist das Selbstbestimmungsrecht des Einzelnen in Bezug auf das allgemeine Wohl. Ist es ehtisch vertretbar - ja sogar geboten -, die Autonomie des Einzelnen zu beschränken, wenn Nutzen für die Gemeinschaft erzielt werden kann?

Diese Frage wird sogleich beantwortet:

Folgende Kriterien werden unter anderem als ethische Legitimation für Präventionsprogramme herangezogen: nachgewiesene Effektivität, günstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis und akzeptables Kosten-Nutzen-Verhältnis. All diese Kriterien werden von Impfungen erfüllt.

Und wem das noch immer nicht ausreicht, den wird wohl das letzte, das finale Argument, vollends überzeugen:

Ein weiterer Grund, weshalb HCW es als professionelle Verpflichtung ansehen sollten, sich gegen Infektionskrankheiten impfen zu lassen, besteht darin, auf diese Weise ein öffentliches Statement für Impfungen abzugeben. 

So, nun ist es genug mit Zitieren.
Folgendes habe ich den Mitarbeitern des Nationalen Impfgremius geantwortet:

Danke für Ihr Schreiben und Ihr Interesse an meinen diesbezüglichen Erfahrungen. 

Erlauben Sie mir zunächst eine Bemerkung. Ihre beiliegenden Empfehlungen "Impfungen für Mitarbeiter im Gesundheitswesen" haben eine grundlegende Schwäche: Beginnend beim ersten Satz der Einleitung ähneln sie einer Werbeschrift, welche - ohne dafür Evidenz zu nennen - davon ausgeht, dass es der Idealzustand wäre, wenn 100 % der Mitarbeiter im Gesundheitswesen vollständig gegen alle empfohlenen Krankheiten geimpft wären. 

Damit wird allen Mitarbeitern im Gesundheitswesen, welche Impflücken haben, suggeriert, Sie würden sich, ihre Kollegen und die Patienten gefährden. Bei Mitarbeitern, welche einzelnen Impfungen kritisch gegenüber stehen, ist die Folge eine grundsätzlich ablehnende Haltung "gegen der Impflobby", welche diese Empfehlungen erstellt hat. 

Bestätigt wird dieses Misstrauen dann auch noch durch einen Blick auf die finanziellen Interessenskonflikte (welche löblicherweise angeführt werden). Gerade die Tatsache, dass etwa die Hälfte des Gremiums hier Bezüge hat, erfordert eine besonders offene Herangehensweise, welche verfügbare Evidenz nennt - aber auch Wissenslücken etc. thematisiert. 

Dass die Prävention von Krankheit durch Impfungen zwangsläufig eine gesündere Gesellschaft zur Folge hat, klingt zwar nach einem logischen Schluss - allerdings haben sich in der Medizin bereits einige derart mit "Hausverstand" begründete Thesen als falsch erwiesen, sobald z.B. randomisierte kontrollierte Studien verfügbar waren.
Als Beispiele sei die Hormonersatztherapie ab Menopause genannt oder auch die teils lebensgefährlichen Folgen einer "zu guten" Einstellung des Blutzuckers durch Medikamente. 

Gleich Ihr erstes Beispiel, die Impfung gegen DTP (Diphtherie/Tetanus/Pertussis)  argumentiert die Notwendigkeit der Impfung mit dem endemischen Vorkommen der Diphtherie z.B. in den Nachfolgestaaten der Sowjetunion. Gleichzeitig führen Sie an, dass bei uns die Schutzrate in der erwachsenen Bevölkerung ständig abnimmt und ab einem Alter von 75 Jahren nur noch 21% der Menschen geschützt sind.
Warum aber kommt es dann - in Zeiten eines ständigen Austausches von Personen aus allen möglichen Erdteilen - nicht gelegentlich zu einer Diphtherie-Epidemie in Österreich oder zumindest zu gelegentlichen Ausbrüchen?
Und warum waren - z.B. in der Ukraine - während der großen Ausbrüche der Diphtherie in der ersten Hälfte der 90er Jahre mehr als 80% der erkrankten Kinder und jungen Erwachsenen ordnungsgemäß geimpft? (siehe dazu z.B. Chen RT et al. The Journal of Infectious Diseases 2000;181(Suppl 1):S178–83)
Am Beispiel dieser letzten größeren Epidemie mit mehreren tausend Todesfällen ergibt sich die Frage, ob die Diphtherie-Impfung überhaupt noch einmal zugelassen würde, wenn es sich um eine neue Impfung handeln würde. 

Ähnliche argumentative Probleme ergeben sich mit der Influenza-Impfung. Laut Cochrane Collaboration besteht bezüglich der Wirksamkeit der Influenza Impfung ein enormes Wissens-Defizit. Für Kinder unter 2 Jahren gibt es gar keinen Nachweis der Wirksamkeit. Ebenso schlecht ist die Datenlage für Personen im Alter über 65 Jahren.
Und auch bei gesunden Erwachsenen bzw. Mitarbeitern des Gesundheitssystems ist die Evidenz für eine Impfung extrem schwach. Hier bräuchte es nicht Impfwerbung sondern gute randomisierte prospektive Studien, um verlässliche Aussagen treffen zu können.
Derzeit, so der Vorsitzende der Impfgruppe der Cochrane Collaboration, Tom Jefferson, "gleicht die Werbung für die Influenza-Impfung eher den Praktiken von Staubsauger-Verkäufern auf Jahrmärkten". 

Bei anderen Impfungen ist die Evidenzlage zugegeben deutlich besser (z.B. Masern-Mumps-Röteln). Dennoch besteht im Bereich der Impfungen ein enormer Überhang von Hersteller-finanzierten Studien.
Untersuchungszeiträume zur Feststellung der Sicherheit von Impfungen sind extrem gering und beschränken sich meist auf Reaktionen an der Einstichstelle und das Messen von Fieber.
Das Meldewesen von möglichen UAWs (unerwünschte Arzneimittel-Wirkungen) ist intransparent und wird von den Ärzten kaum genützt, etc.
Sie verstehen also meine Abneigung gegen Informationen, welche so tun, als gäbe es bei Impfungen vollständig gesicherte Grundlagen.
Derzeit sind wir aber leider noch immer weitgehend in einem Stadium, in welchem wir mehr auf "Glauben" als auf "Wissen" bauen. 

Insofern sind auch meine Anmerkungen wohl nicht sehr hilfreich. Denn ich kann nur generelle Skepsis ausdrücken und hoffen, dass sich der Impfbereich demnächst angleicht an andere Bereiche der Wissenschaft mit deutlich besserer Transparenz und Qualität bei der Datenlage.

In diesem Sinne herzliche Grüße
Bert Ehgartner

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Ich bin gespannt, ob meine Empfehlung, nicht alle Impfungen über einen Kamm zu scheren und auch mal den Mut zu haben, auf Evidenz-Lücken hinzuweisen, auf die Neufassung der Impfempfehlungen Auswirkungen hat.
Noch schöner wäre es, wenn damit begonnen würde, die Wissenslücken zur Sicherheit bzw. Unsicherheit der Impfungen zu schließen. Derzeit ist es ja bei den meisten Impfungen nicht möglich, Vor- und Nachteile halbwegs objektiv abzuwägen.
Schön jedenfalls, dass ein Dialog beginnt.