I just learned that the unpublished system copyrighted in Switzerland as "neurostatus" has been called and referenced as my EDSS. It is not.
Anfang Jahr veröffentliche John F. Kurtzke den Artikel On the origin of EDSS („Der Ursprung des EDSS"), wobei er am Schluss den Neurostatus kritisiert. Damit die Kritik verständlich wird, erläutere ich den Hintergrund zuerst.
Hintergrund
Multiple Sklerose (MS) ist eine chronische, meistens langsame Krankheit. Verschiedenste Symptome kommen und gehen. Oder bleiben. Eine Behandlung der Krankheit wird seit Jahrzehnten fieberhaft gesucht. Die Behandlungserfolge von Therapien müssen gemessen werden. John F. Kurtzke entwickelte als junger Militärarzt in den 50er Jahren die erste MS-Behinderungsmessskala, den EDSS (Expanded Disability Status Scale for multiple sclerosis). Kurtzke publizierte den EDSS 1983 (und der Artikel avancierte zum zweithäufigst zitierten MS-Artikel). Für den EDSS werden die verschiedensten neurologischen Systeme wie Gangfähigkeit oder Blasenfunktion des Menschen getestet und in eine Skala mit 20 Stufen (von 0 bis 10) unterteilt. Erst diese Skala ermöglichte messbare, klinische MS-Forschung. Ein Meilenstein für die MS-Forschung. Jeder Neurologe kennt den EDSS. Der EDSS machte John F. Kurtzke zu einem der bekanntesten Neurologen.
Der EDSS hat Mängel, beispielsweise wird zu stark auf körperliche und zu wenig auf mentale Funktionen wert gelegt. Doch ein besseres Messprinzip konnte sich nicht etablieren.
Anfang der 80er Jahre verbreiterte sich das Interesse an der Erforschung medikamentöser MS-Behandlungen. Der EDSS etablierte sich. Es gab jedoch keinen standardisierten, umfassenden Messablauf zur Bestimmung des EDSS-Wertes. Es bestanden Unklarheiten und Doppeldeutigkeiten. Dies konnte, je nach Prüfer, zu einer anderen Einschätzung führen. Die Folge waren wenig zuverlässig und schlecht wiederholbare Resultate. Ludwig Kappos erkannte dies. Er erstellte einen standardisierten Messablauf, präzisierte die Definitionen und erstellte Richtlinien. Übungsunterlagen wurden erstellt. Dieses System wurde Neurostatus genannt. Neurologen wurden zur Bestimmung des EDSS gemäss den Neurostatus-Unterlagen für klinische MS-Studien trainiert. Das Unternehmen Neurostatus Systems wurde gegründet. Der Neurostatus wurde von Forschern und Sponsoren breit akzeptiert. Der Neurostatus wurde in den letzten 15 Jahren der Standard und bei praktisch allen klinischen MS-Studien angewendet. Bei den meisten Studien müssen die teilnehmenden Neurologen eine Neurostatus-Zertifizierung vorweisen.
Prof. Kappos entwickelte sich zu einem der einflussreichsten Neurologen im Bereich MS.
So weit, so gut?
Kritik von Kurtzke
[...], his alterations to my FS and EDSS have been major ones that I could not and would not agree to, had I been asked. And I believe that it is his „EDSS" - also not mine - that has become the only system permitted in multicentered drug trials yet still referenced as being mine; [...]
Prof. Kurtzke kritisiert in seinen Artikeln den Neurostatus im wesentlichen in drei Punkten:
- Der Neurostatus messe durch die geänderten Definitionen nicht den EDSS.
- Der Neurostatus mit seinen geänderten Definitionen sei nirgends wissenschaftlich publiziert.
- Der Neurostatus würde in den wissenschaftlichen Publikationen als EDSS ausgegeben.
I would suggest that authors, editors, sponsors, and regulating agencies consider issuing appropriate corrections, and that the authors of "neurostatus" retract claims and references that theirs is my EDSS.
Als solches fordert Kurtzke:
- Die ordentliche Publikation des Neurostatus, inkl. Einführung der Neurostatus Skala.
- Die korrekte Referenzierung des Neurostatus in den Studienpublikationen, inkl. Korrektur der bereits veröffentlichten Artikeln.
Bemerkungen
Ist die Kritik berechtigt oder mischt sich ein gelangweilter, pensionierter Professor ein?
Ist der Neurostatus so wie er jetzt ist, eine berechtigte kostenpflichtige Dienstleistung oder eine Geschäftemacherei durch einen gekidnappten EDSS?
Die Substanz der Kritik hängt vor allem vom ersten Punkt ab: Wie wesentlich sich der Neurostatus-Wert vom EDSS-Wert unterscheidet. Fakt ist. Sie unterscheiden sich. Wie wesentlich kann ich selbst nicht beurteilen.
Formal hat Kurtzke sicher recht, es sind zwei verschiedene Skalen. Als eine vom EDSS abgeänderte Skala muss der Neurostatus wissenschaftlich publiziert werden. Ohne Publikation kann es keine gute wissenschaftliche Auseinandersetzung geben. Für die Informationen müssten alle die Neurostatus-DVD käuflich erwerben. Zu welchem Preis? Zudem könnte die Vertriebsfirma Neurostatus Systems die Herausgabe überhaupt verweigern.
Da keine Veröffentlichung zum Neurostatus - dem akzeptierten Standard - vorhanden ist, können keine klinischen MS-Studien ohne die „Trainingsunterlagen" der Firma Neurostatus Systems durchführt werden. Die Preise für den Neurostatus sind nicht öffentlich verfügbar. Für MS-Studien grosser Sponsoren wie Novartis sind die Preise sicher kein Problem.
Hier geht es nicht um Open Access. Sondern es ist noch eine Stufe davor: Der Neurostatus fehlt in der wissenschaftlichen Literatur gänzlich.
Wie kann es sein, dass bei exakter Wissenschaft sich alle auf A (den EDSS) beziehen, aber B (den Neurostatus) meinen? Gewohnheit? Vernachlässigbarer Unterschied? Kidnapping des EDSS? Eingeschlichener Fehler?
Ludwig Kappos bemerkt in seiner Antwort, dass die zum Neurostatus beitragenden Wissenschaftler nie einen finanziellen Gewinn aus dem Neurostatus bezogen haben. Die Unterlagen seinen durch das Copyright geschützt worden, weil professionelle Trainingsunterlagen und Webseiten erstellt worden sind.
Wichtig zu bemerken ist, dass die Kritik von Kurtzke nicht auf den Neurostatus als Instrument abzielt, sondern auf die Art und Weise, insbesondere die unwissenschaftliche Verbreitung und Anwendung.
Open Access
Leider sind die Artikel dieser Auseinandersetzung nicht Open Access und stehen somit der Allgemeinheit zum Lesen nicht zur Verfügung. Für die Nachvollziehbarkeit zitiere ich im Anhang die wichtigsten Stellen.
Erfreulicherweise veranlasste Prof. Kurtzke Anfang Jahr die Open Access Veröffentlichung seines fundamentalen EDSS Artikels, damit er allen frei zugänglich ist. Dies ist sehr schön, doch schade, dass dies eine grosse Ausnahme bleibt.
Fazit
Diese Auseinandersetzung um den EDSS scheint mir recht bemerkenswert.
Wie wird es weitergehen? Wird der Neurostatus veröffentlicht? Werden die bisher veröffentlichten, den Neurostatus verwendenden Artikel korrigiert?
Der Form halber müssten die Artikel korrigiert werden, da die Wissenschaft der Exaktheit verpflichtet ist. (Autos werden auch zu tausenden in die Garagen zurückgerufen, wenn nachträglich Mängel festgestellt werden.)
Wenn man die Forderung von Kurtzke weiterdenkt, würde der EDSS als Begriff an Bedeutung verlieren, da er nur eine Zwischenetappe zum in Studien effektiv gebräuchlichen Neurostatus wäre.
Anhang
Leider sind die Artikel nicht Open Access und erlauben keine eigene Beurteilung. Für die Nachvollziehbarkeit zitiere ich wichtigsten Passagen.
This system has not been altered in the ensuing 30+ years; the scoring in 1984 remains the same in 2014. Since it is still in rather wide use, I had recently asked the editors of Neurology if this EDSS paper (Kurtzke, 1983) and its explanatory Apologia (Kurtzke, 1989a) could be made available without cost to any reader of the journal. They most kindly agreed, and anyone can now download a free pdf file of each at www.neurology.org under All Issues for November 1983 and February 1989.
There is, though, a tsetse fly in the ointment.
Accordingly [all] the products of this endeavor [EDSS and its precursors] are the property of the U S Federal Government, and, as such, the author has been informed [by the National Program Director for Neurology in the VA] that they could not be copyrighted by any person, institution or organization - at least in the United States... [but] are in the public domain available without charge for use by anyone" (Kurtzke, 2008).
I could find nothing published on it, and that was when I wrote the Neurology Program Director whose response was noted just above. In constructing this Commentary there was still nothing in the medical literature, but I had learned from colleagues in Europe and Australia that in order to be an investigator and perform the EDSS in sponsored treatment trials required his certification of successfully passing his examination in his system, which he had copyrighted in Switzerland. Since it seemed to me essential for this presentation that I see for myself what this system entailed, I prevailed on one of them to send me copies of the documents.
The main document, called "neurostatus " (see Fig. 3 above) began with "DEFINITIONS for a standardized neurological examination [sic] and assessment of Kurtzke's Functional Systems and Expanded Disability Status Scale in Multiple Sclerosis....
by Stacy S. Wu, MD and Prof. Ludwig Kappos, MD
Slightly modified from J.F. Kurtzke, Neurology 1983:33, 1444-52
© [no date] L. Kappos, Department of Neurology, University Hospital,CH-4031 Basel, Switzerland, Version 12/0[?]"His General Guidelines divided the presentation into: "Neurostatus (NS)" defining the specific tests he required to perform his neurologic examination; his "Functional Systems (FS)"; and his "Expanded Disability Status Scale (EDSS)." all presented according to his Functional System titles.
His last category "9. Kurtzke's Expanded Disability Status Scale" above EDSS 4. is also not mine. He used ambulation distances as cutoffs rather than nearest level to performance and beyond 5.0 defined each step under "EDSS 10.0" with no mention at all of any FS scores.
In sum, integral to his system is the prescription for performing and recording his neurologic examination, and this, with or without its flaws, has never been part of my system from its conception in 1953 to the present. Further, his alterations to my FS and EDSS have been major ones that I could not and would not agree to, had I been asked. And I believe that it is his "EDSS" - also not mine - that has become the only system permitted in multicentered drug trials yet still referenced as being mine; a situation of which readers and think editors have been totally unaware. The only ones who would have known of the changes were the trialists themselves, all of whom I am sure were convinced that I was complicit in these changes, or had at least known of and had approved them. I submit that his system is by no means the MS rating system I developed and published, as outlined in this Commentary. I would suggest that authors, editors, sponsors, and regulating agencies consider issuing appropriate corrections, and that the authors of "neurostatus" retract claims and references that theirs is my EDSS.
On the origin of Neurostatus
Even if we accept this explanation of the low reliability of the EDSS and the FS that has been consistently reported in the pertinent literature it is clear that a standardized, comprehensive neurologic assessment must be performed as the basis for the determination of the FS and the EDSS. In our own experience and in the continuous interactions with neurologists all over the world it has also become clear that the definitions provided to guide the determination of the FS and EDSS grades were not always unambiguous or even consistent. Based on the same findings different examiners would in good faith come to assignments of different grades.
To propose the most appropriate target-aimed neurological examination and to improve on the guidance provided for transforming the findings of this examination into the appropriate FS and EDSS grades, that is - in a nutshell - the origin and purpose of what in the last nearly 25 years became the "Neurostatus".
In the last 15 years, despite its possible shortcomings, Neurostatus has been broadly accepted by investigators and sponsors all over the world and has become the standard for nearly all past and current therapeutic trials in MS.
It is self-evident that the authors of Neurostatus never claimed rights on the EDSS or its FS. Ownership was claimed for the teaching and documentation tools of Neurostatus, when we needed to involve professionals for the production of audiovisual material, for the creation of documentation sheets or web based test modules and for data administration. Like Dr. Kurtzke, but voluntarily, the academic investigators involved in the development of Neurostatus have never had any personal financial benefits from their participation in this work.
Further on the origin of EDSS
I am fully confident that if he were to present his complete Neurostatus for publication, it would meet with a rapid and favorable response by all the editors of this journal, with ensuing early publication. I would suggest, should he do so, that his Appendix presenting the details of his entire system might begin somewhat as follows:
Neurostatus (NS)
[comprising] A standardized examination (NSSE)
consolidated into functional systems (NSFS)
and summarized as the Disability Scale (NSDS)
Modeled after Kurtzke, Neurology 1983;33:1444-52....
©[date] Ludwig Kappos, MD....
Beschreibung des Neurostatus
Im Internet gibt es nicht viele Informationen zum Neurostatus. Eine Quelle sind die Folien How to Do the EDSS von Stephen S. Kamin, MD, New Jersey Medical School. Seite 5 beschreibt den Neurostatus.
