Eine Pressemitteilung der DAK-Gesundheit oder “Traue nur den Statistiken, die Du selber erstellt hast”

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Grosses Rauschen im (virtuellen) Blätterwald löste die Krankenkasse DAK-Gesundheit mit dieser Pressemitteilung aus:

“DAK-Gesundheit: Abrechnungsbetrug steigt weiter
2011 nahm Zahl neuer Hinweise um fast 60 Prozent zu – Ermittler der Krankenkasse holten 1,7 Millionen Euro zurück

Der Abrechnungsbetrug im deutschen Gesundheitssystem nimmt weiter zu. Im Jahr 2011 gingen beim Ermittlungsteam der DAK-Gesundheit insgesamt 1.562 neue Hinweise auf gefälschte Rezepte, Schein-Behandlungen oder manipulierte Rechnungen ein. Im Vergleich zum Vorjahr war dies ein Anstieg um fast 60 Prozent. Die Krankenkasse konnte Gelder in Höhe von 1,7 Millionen Euro zurückholen. Aktuell gehen die Experten in der Hamburger Zentrale 1.800 Verdachtsfällen nach.

„Steigende Fallzahlen sind sicherlich ein Indiz für die steigende kriminelle Energie bei den Leistungserbringern“, sagt Volker zur Heide, Leiter der DAK Ermittlungsgruppe: „Sie sind aber auch ein Beleg dafür, dass sich unsere Methoden bei der Hinweisprüfung und Fallverfolgung stetig verbessert haben. Da die Gelder im Gesundheitswesen zunehmend knapper werden, versuchen einzelne `schwarze Schafe´ offensichtlich, ihre Einkünfte durch die gezielte Manipulation von Abrechnungen zu sichern. Die breite Masse rechnet allerdings korrekt ab.“

Täter in allen Leistungsbereichen
Beim Abrechnungsbetrug sind nach Einschätzung der DAK-Gesundheit Täter in allen Leistungsbereichen zu finden. Bei den im Jahr 2011 eingegangenen Hinweisen bilden die so genannten Heilmittel wie zum Beispiel Physiotherapie, Krankengymnastik oder Massagen, mit 47 Prozent der Ermittlungen den Schwerpunkt. Es folgen die Bereiche Pflege und ärztliche Behandlung mit 13 Prozent bzw. 12 Prozent.

Fälle werden immer komplexer
„Die Fälle werden immer komplexer und die Fallbearbeitungen immer umfangreicher“, erklärt Volker zur Heide. „Wir stellen fest, dass die Leistungserbringer verstärkt Rechtsanwälte einschalten, was die Verfahren zusätzlich in die Länge zieht.“ Ferner würden immer mehr Leistungserbringer im Laufe der Ermittlungen Insolvenz anmelden, wodurch eine Schadensregulierung nicht mehr möglich sei.

Zusammenarbeit mit Kripo und Staatsanwalt
Die Ergebnisse der DAK-Gesundheit beruhen ausschließlich auf Fällen, bei denen es sich um vorsätzlichen Abrechnungsbetrug mit kriminellem Hintergrund handelt oder bei denen aufgrund von vertragswidrigem Verhalten Vertragsstrafen verhängt wurden. Geldrückflüsse aus der routinemäßigen Abrechnungsprüfung sind nicht enthalten. Bei der Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen arbeiten die Ermittler eng mit anderen Kassen, den Vereinigungen der Kassenärzte und Kassenzahnärzte sowie der Kriminalpolizei und den Staatsanwaltschaften zusammen.

„Unsere Arbeit führt zur Abschreckung“
„Die Zusammenarbeit zwischen allen Beteiligten verbessert sich stetig und ist bereits zur täglichen Routine geworden. Wir gehen davon aus, dass unsere Arbeit zu einer gewissen Abschreckung führt und sich dadurch langfristig auch die Hemmschwelle zur Manipulation erhöht“, betont Volker zur Heide, Chef der Ermittlungsgruppe. „Das ist ein nachhaltiger Erfolg der Fehlverhaltensbekämpfung, auch wenn dieser nicht in Euro gemessen werden kann.“ In der Zentrale der DAK-Gesundheit bekämpft eine zehnköpfige Arbeitsgruppe den Abrechnungsbetrug von Leistungserbringern.”

DAK PresseServer – UNTERNEHMENSNACHRICHTEN – DAK-Gesundheit: Abrechnungsbetrug steigt weiter an.

Da werden ja mal wieder alle Klischees bedient, die man so finden konnte_

• Zunahme des Abrechnungsbetrugs
• Steigende kriminelle Energie bei den Leistungserbingern
• Die tolle Arbeit der “Aufklärer” bei den Krankenkassen, die zur Abschreckung führt

und natürlich

• die bösen Rechtsanwälte, die die Verfahren in die Länge ziehen.

Aber jetzt widmen wir uns doch mal den tatsächlichen Informationen dieser lobhudelnden Pressemitteilung und machen sozusagen den “Faktencheck”:

Da ist dann erst einmal der Hintergrund für die Vermutung der DAK, die kriminelle Energie der Leistungserbringer habe zugenommen: dies sind die höhere Anzahl an “Anzeigen”, die man erhalten habe.

Nun mag es ja durchaus Anzeigen aus achtenswerten Motiven geben, aber daneben gibt es auch durchaus ganz andere und wesentlich weniger respektable Gründe für eine solche Anzeige: zB. die Denunziation eines missliebigen Wettbewerbers, die subjektive Unzufriedenheit mit einem Leistungserbringer trotz objektiv korrekter Leistung, um nur zwei zu nennen. Deswegen ist die Anzahl der Anzeigen/Denunziationen sicherlich kein tragfähiges Kriterium, um eine steigende Anzahl von Missbrauchsfällen zu dokumentieren.

Tatsächlich ist nämlich der wirtschaftliche “Ertrag” dieser Aktivitäten der DAK zur Aufklärung von angeblichen Missbrauchsfällen signifikant zurückgegangen, d.h., trotz höherer Anzahl von Fällen ist der nachgewiesene Schaden deutlich niedriger geworden. Dies aber verschweigt die DAK-Gesundheit wohlweislich – oder schamhaft, denn im Vorjahr wurden nicht nur 1,7 Millionen Euro realisiert, sondern 2,0 Millionen Euro (Gesundheitswesen: Zahl der Abrechnungsbetrüger verdoppelt sich – Nachrichten Wirtschaft – WELT ONLINE). Da relativiert sich der Inhalt der Pressemitteilung doch nun ganz erheblich.

Und dieser geringere und von der Krankenkasse verschwiegene Schaden deutet erst einmal darauf hin, dass die tatsächliche Anzahl der Missbrauchsfälle zurückgegangen ist – und damit auch die kriminelle Energie der Leistungserbringer. Und sie deutet auch darauf hin, dass der Rechtsschutz der Betriebe durch die frühzeitige Einschaltung von Rechtsanwälten deutlich verbessert werden konnte: die Leistungserbringer akzeptieren nicht mehr vorschnell einen unberechtigten Ersatzanspruch der Kassen, sondern nehmen ihre Rechte wahr und zwingen die Kassen, ihre vermeintlichen Ansprüche auch tatsächlich ordnungsgemäss darzulegen und zu beweisen – was in der Vergangenheit höchst selten der Fall war und nun tatsächlich zu einer höheren Rechtsstaatlichkeit – und damit einhergehend zu mehr Zeit- und Arbeitsaufwand bei den Krankenkassen führt.

Was bleibt also übrig von der Presseerklärung?

Eine mehr als einseitige Auslegung der DAK, das Verschweigen von signifikanten Vergleichszahlen, denn tatsächlich haben sich die wirtschaftlichen Schäden durch Missbrauch durch Leistungserbringer erheblich verringert, und die deutlich grösserere Tansparenz und Rechtsstaatlichkeit der Verfahren zugunsten der Partner der DAK-Gesundheit – auch wenn dies der Krankenkasse nicht passt und die Erforderlichkeit der dortigen speziellen Ermittlungsabteilung noch diskussionswürdiger macht.

Aber natürlich, die nicht nachvollziehbaren Rückschlüsse der DAK-Gesundheit sichern die dortigen Arbeitsplätze und lassen sich viel besser medienwirksam ausschlachten – und so traut man bei der Krankenkasse eben nur denjenigen Statistiken, die man selbst erstellt und bewertet hat.

Aber davon müssen sich die Leistungserbringer ja nicht unbedingt beeindrucken lassen.

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