5 Die Pathognomie finden Sie nur im Lehrbuch
Loeb’s Law of Medicine
If what you’re doing is working, keep on doing it.
If what you’r doing is not working, stop doing it.
If you don’t know waht to do, don’t do anything.
Above all, never let a surgeon get your patient.
Wenn Sie sich jemals gefragt haben, weshalb vor der neumodischen Erscheinung der kontinuierlichen Fortbildung, hochpreisigen Aufbaukursen und permanenten Publikation von Leitlinien, Richtlinien, Konsensuskonferenzen früher nicht jeder Arzt einen kleinen Privatfriedhof hinter seiner Ordination betreiben musste, Loeb’s Law of Medicine gibt Ihnen die Antwort darauf.
In Ihrem genialen Buch "Der Schein der Weisen" spielten Beck-Bornholdt und Dubben 2002 das Beispiel durch, wie Sie sich als medizinischer Berater ohne von Fachwissen angekränkelt zu sein, zum idealen Hausarzt Ihres Patienten entwickeln können:
Stellen Sie sich vor, Sie kennen zwei Chirurgen (A & B) in der Stadt, von denen der eine keine Ahnung (Erfolgsrate A 10%) und der andere eine absulute Leuchte (Erfolgsrate B 90%) ist. Als einfacher Praktieker gehen Sie wider besserer erfahrung einmal davon aus, dass beide gleich gut sind (Erfolgsrate 50%). Von den nächsten beiden Patienten, von denen Sie glauben, sie würden von einer chirurgischen Therapie profitieren, schicken Sie den einen zu Dr. A und den zweiten zu Dr. B. Sie können, wenn Sie besonders entscheidungsschwach sind, auch würfeln, aber eigentlich ist es völlig egal, wen Sie zu A oder B schicken. Nur jetzt müssen Sie ein bißchen aufpassen, irgendeinen Grund muss es ja gehabt haben, weshalb Sie 20 Sylvester an der Unität studiert haben (OK, alter Schmäh. ...)
Natürlich kann auch die Niete A einmal erfolgreich sein, dann kriegt er auch den dritten Patienten, bzw. Genie B einen schlechten Tag erwischt haben und Sie schicken im Patienten 3 nicht. Sehr bald wird aber die empirische Methode (weitermachen, was funktioniert, Taktik ändern, wenn es schief geht) dazu, dass Sie den "besseren Chirurgen" identifiziert haben, der Ihnen nicht nur die Verantwortung für Ihren Patienten abnimmt, sondern ihn auch noch im Krankheitsfall heilt.
Wir sehen, dass die Daumenregeln, gar nicht so blöd sind, außer Sie waren der erste Patient, der zur Niete überwiesen wurde.
Eine weitere Methode, wie sich die Medizin die Welt erklärt, ist das Konzept der Pathognomie und das weitererzählen des "Case reports"
Unter Pathognomik (Pathognostik) versteht man heute eher die Lehre von den charakteristischen Kennzeichen (Symptomen) einer Krankheit sowie von der Krankheitserkennung aus diesen Kennzeichen, früher verstand man aber eher darunter die Lehre vom Erkennen psychischer (insbesondere emotionaler und affektiver) Zustände aus den Ausdrucksbewegungen des Gesichts und des übrigen Körpers.
Jeder Medizin-Azubi kennt doch den verständnislosen Ausruf seiner Lehrer: "Dass müssen Sie doch erkennen!" oder die Abteuererzählungen so lange mißverstandener Kranker, die endlich auf den Arzt gestossen sind, "der das sofort erkennt hat." Hier begegnen wir wieder dem Archetypus der "Blickdiagnose", der das Bindeglied zwischen Medizin und Erleuchtung darstellt.
Auch wenn Ärzte untereinander sind, Gott wie mir das oft auf den Geist ging, wird der persönlichen Erfahrungsschatz, insbesondere die heroischen Nachtdienste im Spital, meist an Hand eines Einzelfalls in die Runde geschwätzt. Auch die meisten heute bekannten Krankheitsbilder wurden erstmals in Form des Case Reports in die wissenschaftliche Literatur eingeführt. Prof. Janet Grant, MSc, PhD (http://www.faimer.org/education/institute/faculty/grant.html) behauptet sogar, dass Ärzte nicht systematisch sondern in erster Linie kasuistisch lernen.
Jedoch hat auch diese Orientierung an Trigger-Symptomen ein riesiges Problem: Das was typisch ist, kommt sehr selten mit allen Facetten vor.
Jeder Medizinstudent lernt, die pathognomonische Trias des Lungeninfarktes:
1. plötzliche Atemnot
2. atemabhängige Schmerzen (Pleuritis)
3. Haemoptysis (Blutspucken)
nur treten alle drei Symptome nur in weniger als einem Drittel aller Patienten mit Lungeninfarkt auf.
Nimmt man nur ein einzelnen Symptom, dann wird das diagnostische Glatteis noch rutschiger:
Meiner persönlichen Erfahrung nach steckt hinter der Haemoptyse viel häufiger ein Problem der oberen Atemwege bis zum Lungenkarzinom als ein Lungeninfarkt.
Auch die typischen Zeichen im Lungenröntgen (dreieckige Verschattung" Erguß, einseitiger Zwerchfellhochstand) kommen in einem internistischen Krankengut zwar auch bei Lungeninfarkt vor, die Mehrzahl der Patienten hat aber ein unauffälliges Lungenröntgen ... also deshalb Volums-CT, Lungenszintigrafie, ... etc.
In einer klassischen Arbeit aus 1978 haben das White GH und Walmsley RN im Lancet auch für die Schilddrüsenerkrankung exemplarisch dargestellt.
In einem Land wie Österreich (und Deutschland) in dem die Schilddrüse zu den "besetzeren" Organen gehört, kennt doch jedes Kind irgendein Symptom, dass auf eine Schilddrüsenerkrankung hindeuten könnte:
Ist man zu dürr - Überfunktion
Ist man zu dick - Unterfunktion
ebenso gilt dies für die Begriffspaare
nervös-müde,
manisch-depressiv,
verstopft-Durchfall,
Kälteempfindlichkeit-Wärmeempfindlichkeit, etc.
vereinfacht gesagt
ES GIBT KEINE KONTRAINDIKATION
gegen eine Schilddrüsenuntersuchung
Unsere beiden Forscher haben nun 500 konsekutive Patienten nach 27 "typischen" Zeichen einer Schilddrüsenfunktionsstörung befragt (Folie 1) und fanden (Folie 2), dass nur die Patienten, die mindesten an fünf Symptomen litten auch eine Funktionsstörung der Schilddrüse aufwiesen. 88% der Patienten hatten bis zu 2 Symptomen OHNE an der Schilddrüse erkrankt zu sein.