4 Wie denkt der Arzt, wenn er denkt? Daumenregeln
In der Psychopathologie der Medizin habe ich mir schon Gedanken über die verschiedenen Rollenbilder von Arzt und Patient gemacht und dass es in der Praxis nicht immer leicht fällt diese auseinander zu halten:
V The patient is the one with the disease.
http://sprechstunde.meinblog.at/?blogId=31565
Nun wollen wir uns aber ausschließlich dem Arzt zuwenden und zwar seinem Denken.
Verkürzt kann man festhalten, dass das traditionelle Denken von Ärzte in eine der folgenden Kategorien fällt:
1. Vorgehen nach Daumenregeln
2. Suchen nach Pathognomonische Symptomen/Kasuistiken
3. Vorgehen nach Persönlicher Erfahrung (Eminence)
4. Lineare - Algorithmische Modelle
Wir werden uns nun mit den Fallstricken dieser klassischen Herangehensweisen beschäftigen, um dann - hoffentlich - klarstellen zu können, dass alle vier Wege trotz bestimmer inhärenter Vorteile in die Irre führen können, um uns dann einem 5. Modell zuwenden zu können.
1. Daumenregeln
Die einfache Wenn-Dann Logik ist für viele von uns bestechend und funktioniert nichteinmal so schlecht.
Die erste Folie listet Beispiele aus Matz, 1977: Priciples of Medicine auf, die im diagnostischen Prozess weiterhelfen:
Häufige Dinge sind häufig.
Es gewinnt nicht immer der Kluge oder der Starke, aber es macht (auf lange Sicht) Sinn auf den Klugen oder Starken zu wetten.
Wenn Du Pferdegetrappel hörst, denke (in Europa) zuerst an Pferde und nicht an Zebras.
Seltene Manifestationen häufiger Erkrankungen sind häufiger als typische Erkrankungen seltener Erkrankungen.
Wir alle erkennen den "angelernten" Studenten, der bei "Fieber" zuerst an "Malaria" denken und nicht an den "grippalen Infekt".
Der "von Google geschulte" Hypochonder wundert sich immer, dass seine Symptome super zu den seltensten Erkrankungen im Netz passen, weil er nicht weiß, dass die gleichen Symptome auch bei Dutzenden anderen Erkrankungen vorkommen, deren Neuigkeitswert aber deutlich geringer ist, so dass sie von Google weniger hoch gerankt werden.
Die zweite Folie bezieht sich eher auf Daumenregeln für das diagnostisch-therapeutische Vorgehen eines Arztes:
Schliesse zuerst gefährliche Differentaioldiagnosen aus.
Unterlasse Schritte (Tests), die weder bei positivem noch im negativen Ausfall das weitere Patientenmanagement beeinflussen.
Wiederhole ein überraschendes Testergebnis (also eines, das den bisherigen Ergebnissen völlig widerspricht) ehe eine bislang plausible Hypothese verworfen wird.
Physician, reassure not thyself = Unterlasse als Arzt jeden diagnostischen oder therapeutischen Schritt, der zu nichts anderem gut ist, als Dich selbst zu bestätigen!
Im anglikanischen Raum haben sich für das diagnostisch therapeutische Vorgehen auch Loeb’s Law of Medicine etabliert, die man auch als Play-the-Winners Rule (Zelen 1969) doch davon morgen.