Immer wieder Probleme gibt es in der Praxis mit der Umsetzung des §128 SGB V, der die Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Leistungserbringern im Gesundheitswesen regelt.
Zunächst einmal sei erwähnt, dass natürlich auch bisher eine unzulässige Zusammenarbeit durch eine Reihe von gesetzlichen Normen sanktioniert war; zu nennen sind hier insbesondere:
- das Strafrecht (StGB) mit den Tatbeständen Bestechung, Bestechlichkeit, Vorteilsannahme
- das Wettbewerbsrecht (UWG)
- die Vereinbarungen/Verträge zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern und nicht zuletzt
- das Berufsrecht der Ärzte
Nunmehr regelt aber auch das Sozialgesetzbuch die Grenzen der Zusammenarbeit.
Der (etwas sperrige) Gesetzestext:
§ 128 Unzulässige Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und Vertragsärzten
(1) Die Abgabe von Hilfsmitteln an Versicherte über Depots bei Vertragsärzten ist unzulässig, soweit es sich nicht um Hilfsmittel handelt, die zur Versorgung in Notfällen benötigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die Abgabe von Hilfsmitteln in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen.
(2) Leistungserbringer dürfen Vertragsärzte sowie Ärzte in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen nicht gegen Entgelt oder Gewährung sonstiger wirtschaftlicher Vorteile an der Durchführung der Versorgung mit Hilfsmitteln beteiligen oder solche Zuwendungen im Zusammenhang mit der Verordnung von Hilfsmitteln gewähren. Unzulässig ist ferner die Zahlung einer Vergütung für zusätzliche privatärztliche Leistungen, die im Rahmen der Versorgung mit Hilfsmitteln von Vertragsärzten erbracht werden, durch Leistungserbringer. Wirtschaftliche Vorteile im Sinne des Satzes 1 sind auch die unentgeltliche oder verbilligte Überlassung von Geräten und Materialien und Durchführung von Schulungsmaßnahmen sowie die Gestellung von Räumlichkeiten oder Personal oder die Beteiligung an den Kosten hierfür.
(3) Die Krankenkassen stellen vertraglich sicher, dass Verstöße gegen die Verbote nach den Absätzen 1 und 2 angemessen geahndet werden. Für den Fall
schwerwiegender und wiederholter Verstöße ist vorzusehen, dass Leistungserbringer für die Dauer von bis zu zwei Jahren von der Versorgung der Versicherten ausgeschlossen werden können.
(4) Vertragsärzte dürfen nur auf der Grundlage vertraglicher Vereinbarungen mit Krankenkassen über die ihnen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung obliegenden Aufgaben hinaus an der Durchführung der Versorgung mit Hilfsmitteln mitwirken. Die Absätze 1 bis 3 bleiben unberührt. Über eine Mitwirkung nach Satz 1 informieren die Krankenkassen die für die jeweiligen Vertragsärzte zuständige Ärztekammer.
(4a) Krankenkassen können mit Vertragsärzten Verträge nach Absatz 4 abschließen, wenn die Wirtschaftlichkeit und die Qualität der Versorgung dadurch nicht eingeschränkt werden. § 126 Absatz 1 Satz 2 und 3 sowie Absatz 1a gilt entsprechend auch für die Vertragsärzte. In den Verträgen sind die von den Vertragsärzten zusätzlich zu erbringenden Leistungen und welche Vergütung sie dafür erhalten eindeutig festzulegen. Die zusätzlichen Leistungen sind unmittelbar von den Krankenkassen an die Vertragsärzte zu vergüten. Jede Mitwirkung der Leistungserbringer an der Abrechnung und der Abwicklung der Vergütung der von den Vertragsärzten erbrachten Leistungen ist unzulässig.
(4b) Vertragsärzte, die auf der Grundlage von Verträgen nach Absatz 4 an der Durchführung der Hilfsmittelversorgung mitwirken, haben die von ihnen ausgestellten Verordnungen der jeweils zuständigen Krankenkasse zur Genehmigung der Versorgung zu übersenden. Die Verordnungen sind den Versicherten von den Krankenkassen zusammen mit der Genehmigung zu übermitteln. Dabei haben die Krankenkassen die Versicherten in geeigneter Weise über die verschiedenen Versorgungswege zu beraten.
(5) Absatz 4 Satz 3 gilt entsprechend, wenn Krankenkassen Auffälligkeiten bei der Ausführung von Verordnungen von Vertragsärzten bekannt werden, die auf eine mögliche Zuweisung von Versicherten an bestimmte Leistungserbringer oder eine sonstige Form unzulässiger Zusammenarbeit hindeuten.
(6) Ist gesetzlich nichts anderes bestimmt, gelten bei der Erbringung von Leistungen nach den §§ 31 und 116b Absatz 6 die Absätze 1 bis 3 sowohl zwischen pharmazeutischen Unternehmern, Apotheken, pharmazeutischen Großhändlern und sonstigen Anbietern von Gesundheitsleistungen als auch jeweils gegenüber Vertragsärzten, Ärzten in Krankenhäusern und Krankenhausträgern entsprechend. Hiervon unberührt bleiben gesetzlich zulässige Vereinbarungen von Krankenkassen mit Leistungserbringern über finanzielle Anreize für die Mitwirkung an der Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven und die Verbesserung der Qualität der Versorgung bei der Verordnung von Leistungen nach den §§ 31 und 116b Absatz 6.
Aber was bedeutet das nun konkret?
Sinn und Zweck der Vorschrift ist es, eine unbeeinflusste Entscheidung des Vertragsarztes, des Krankenhauses oder des Krankenhausträgers über die Verordnung von Hilfsmitteln sicherzustellen, mit einer einzige Ausnahme: zulässig sind Vereinbarungen der Krankenkassen mit Leistungserbringern über finanzielle Anreize zur Erschliessung von Wirtschaftlichkeitsreserven oder zur Qualitätsverbesserung.
Deshalb sind folgende bisherigen Praktiken verboten:
- eine (auch unentgeltliche) Abgabe von Hilfsmitteln über Depots bei Vertragsärzten pp.
- Erbringung von entgeltlichen Dienstleistungen, auch wenn das Entgelt nicht geleistet wird
- Verschaffung von Wettbwerbsvorteilen
- Jegliche Einschränkung des Patientenwahlrechts
Hiervon wiederum werden Ausnahmen zugelassen, und zwar für
- Gegenstände, denen die Hilfsmitteleigenschaft fehlt (Instrumente, Gegenstände und Materialien, direkt der ärztlichen/stationären Behandlung zugeordnet)
- Produkte und Muster bei Schulungen/Einweisungen
- Produkte für die Notfallversorgung
Letzteres, also die Notfallversorgung, stellt sicherlich eine der grössten „Grauzonen“ dar; es lässt sich sicher sagen, dass es sich um eine Notfallversorgung jedenfalls dann handelt, wenn
- eine umgehende Versorgung notwendig ist und
- die konkret benötigte Versorgung nicht vorher planbar war und
- die Besorgung durch den Versicherten direkt beim Leistungserbringer undurchführbar/unzumutbar
Zusätzlich darf kein stationärer Aufenthalt des Versicherten stattfinden.
Allerdings steht §128 SGB V in Konkurrenz zu §11 IV SGB V, der dem Versicherten einen Anspruch auf Versorgungsmanagment gibt und die Lösung von Problemen beim Übergang in verschiedene Versorgungsbereiche sicherstellen soll.
Sieht man sich dieses Spannungsfeld genauer an, dann kann man es – wenn auch sehr verkürzt – wie folgt zusammenfassen:
KOOPERATIONEN sind erlaubt
FINANZIELLE VERFLECHTUNGEN sind verboten
Beschäftigen wir uns also mit den erlaubten Kooperationen und ihrer inhaltlichen Ausgestaltung:
Wichtigstes Kriterium ist erst einmal, dass diese offensichtlich und nachvollziehbar sind und dass alle Kontakte untereinander umfänglich schriftlich dokumentiert sind, insbesondere
- alle gegenseitigen Beteiligungen, Verträge, Vereinbarungen, sowohl untereinander als auch mit Dritten und
- alle finanziellen Verbindungen, Transaktionen pp.
Die Dokumentation sollte vor dem Beginn der Kooperation erfolgen und bei Änderungen und Ergänzungen angepasst und fortgeführt werden, dabei sollte sie vollständig sein
Strikt zu trennen – was ebenfalls schriftlich zu dokumentieren ist zwischen Zuwendungen, Beschaffungen, Umsatzgeschäften und den Verordnungs- und Therapieentscheidungen.
Weiterhin müssen die Leistung und die Gegenleistung der Kooperationspartner in einem angemessenen Verhältnis zueinander stehen.
Gut, so die Theorie; aber natürlich stellt sich die entscheidende Frage, was denn nun wirklich erlaubt ist?
Unproblematisch erlaubt sind
- Beraterverträge und
- Vortragsvereinbarungen
Kritisch wird es insbesondere bei
- (Unter-)Mietverträgen in der Arztpraxis und bei
- (regelmässigen) Sprechstunden
Nach bisherigem Stand dürften Mietverträge noch möglich sein, wenn
- die Räumlichkeiten klar definiert sind und auch tatsächlich genutzt werden können (Stichwort: Vermietung der Besenkammer)
- die Vertragsbindungen klar definiert sind
- ein angemessenes Preis-/Leistungsverhältnis besteht
Darüber hinaus darf keine Verbindung anderer Art bestehen, zB beim Personal.
Und letztendlich sollte eine ordnungsgemässe Anzeige sowohl bei der Krankenkasse (Leistungserbringer) als auch bei der Standesorganisation(Arzt) erfolgen.
Hinsichtlich der Sprechstunden ist nach derzeitigem Stand noch erlaubt:
- Themen-/Diagnosebezogene Sprechstunden
- Einzelfallbezogene Sprechstunden zB bei Unterstützung der Diagnose oder Prüfung des abgegebenen Hilfsmittels durch den Arzt
Nicht erlaubt sind:
- stationären Einrichtungen
- Regelmässigen, vorterminierten Sprechstunden
In jedem Fall ausgeschlossen sein müssen einseitige Patientenbeeinflussungen.
Gerade die einzelfallbezogenen Sprechstunden müssen umfassend dokumentiert werden, und zwar begonnen mit der Anforderung der Beteiligung des Leistungserbringers seitens des Arztes bis zur tatsächlichen Beteiligung des Leistungserbringers an der Versorgung.
Und zum Abschluss: was droht, wenn Verstösse gegen den §128 SGB V festgestellt werden? Die vorgesehenen Sanktionen sind:
- Geeignete Massnahmen durch Krankenkasse (was auch immer das in der Praxis sein mag – Juristen sprechen da von einem „unbestimmten Rechtsbegriff“)
- Vertragliche Sicherstellung der Einhaltung der Norm
- Verwarnung, Verweis, Geldbussen
- Ausschluss von der Versorgung für die Dauer von bis zu 2 Jahren bei schwerwiegenden und wiederholten Verstössen
Filed under: Leistungserbringer, Sozialrecht