12 Quite mean, the Regression to the Mean
Ehe wir uns mit den "höheren Weihen" der medizinischen Diagnostik (EBEM et al.) auseinandersetzen, wollen wir uns noch etwas länger mit den Eigentümlichkeiten von Testverfahren auseinandersetzen, wobei nochmals in Erinnerung gerufen werden muss, dass Test in diesem Zusammenhang jedes Verfahren (Anamnese, körperliche Untersuchung, Labor, Bildgebung, bis zu diagnostisch invasiven Verfahren) bedeutet.
Aus dem bisher gesagten sollte eigentlich schon klar geworden sein,
dass jeder Test nur dann gerechtfertigt ist, wenn er die nachfolgende klinische Entscheidung sicherer, d.h. weniger fehlerbehaftet macht.
Im Hinblick auf eine - nicht zuletzt von der US-amerikanischen Rechtssprechung forcierten - Absicherungsmedizin muss aber stehts klar bleiben, dass der diagnostische Zugewinn in einem Diagnosegang absolut immer geringer werden wird, was die im letzten Kapitel vorgestellten ROC Kurven m.E. wunderschön verdeutlichen.
Vor diesem Hintergrund müsste jeder naturwissenschaftlich geschulte Arzt auf die Frage seines Patienten oder Richters, ob er sich absolut (100%) sicher wäre, mit einem deutlichen NEIN antworten.
Jeder weitere diagnostische Schritt führt im besten Fall zu einer asymptotischen Annäherung an die "richtige Diagnose".
Ein Test macht nur Sinn, wenn die Nachtestwahrscheinlichkeit sich gegenüber der Vortestwahrscheinlichkeit ändert.
Der größte diagnostische Zugewinn ist immer bei mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit zu erwarten.
Im Umkehrschluss sagt dieser Satz auch, dass es in der klinsichen Diagnostik nur mit enorm großen Aufwand möglich ist, eine Krankehit gänzich auszuschließen oder ganz sicher z ubeweisen. Wie wir ebenfalls gesehen haben ist es in dieser Situation viel wahrscheinlicher, das ein falsch positiver oder negativer Testbefund verwirrt.
Regression to the Mean
http://de.wikipedia.org/wiki/Regression_zur_Mitte
Einer meiner klinischen Lehrer empfahl stets die Wiederholung von abnormen Testergebnissen, die so gar nicht zu den bisherigen Verdachtsdiagnosen passten:
Wiederholung führt zur Normalisierung abnormer Laborergebnisse.
und er behielt meistens recht.
Man muss sich nur vor Augen halten, dass die nachträgliche Beruhigung von Arzt und Patient eine trügerische ist. in Wirklichkeit zeigt sie weder die Gesundhung des Patienten noch die Aufdeckung eines (zuerst) falschen Laborbefundes an, sondern reflektiert einfach die Streubreite jedes Testverfahrens.
Bemühen Sie sich mit geschlossenen Augen mit einem Bleistift einen Punkt in einem Kreis auf einem vor Ihnen liegenden Blatt Papier zu machen. Es ist sehr unwahrscheinlich, dass sie den Kreismittelpunkt treffen. Wenn sie den Versuch aber 100x wiederholen, wird die Punktwolke um den Mittelpunkt liegen. Wenn nicht besuchen Sie Ihren Neurologen.
Dieses Phänomen tritt auch sehr häufig bei Therapiestudien auf, wo einer Befundnormalisierung auch in der Placebogruppe bemerkt wird. Neben einer reihe anderer Faktoren ist dafür auch verantwortlich, dass Wiederholungen von TEsten mit einer gewissen Streubreite dazu führen, dass die Werte hin zu einem Mittelwert konvergieren.
Andere Effekte, die sich in erster Linie auf die Ergebnisse medizinischer Vergleichstudien auswirken sind
Hawthorne-Effekt: Ändern Studienteilnehmer aufgrund der Studienteilnahme
ihr natürliches Verhalten, kann das – insbesondere in der Kontrollgruppe
– zu einer Überschätzung von Behandlungseffekten führen.
Simpson-Paradox: Wenn (un)bekannte Einflussfaktoren (Confounder)
auf das Studienergebnis einwirken, kann das Gesamtergebnis einer (Fallkontroll-) Studie durch Subgruppenanalysen auf den Kopf gestellt werden.
und das Will-Rogers-Phänomen: Verbessern sich die diagnostischen Möglichkeiten oder wird die Prävalenz einer Erkrankung künstlich angehoben, kann sich die Prognose eines Patienten verbessern, ohne dass sich an seinen Messwerten irgendetwas geändert hat.
Da es hier i.e.L.um den Diagnosegang des individuellen Patienten geht und nicht um eine Kritik klinischer Studien, werden wir uns hier nicht weiter verbreiten. Interessierten sei aber ein sehr leicht verständlicher Artikel dazu ans Herz und Hirn gelegt: http://www.medicalforum.ch/pdf/pdf_d/2006/2006-46/2006-46-194.PDF
